檢查目的

　　檢查眼球運動異常的原因，確定是否存在機械性限制因素。比如，眼外肌攣縮、纖維化、甲狀腺相關(guān)性眼病出現(xiàn)的垂直斜視、過量的眼外肌截除、結(jié)膜或筋膜囊縮或瘢痕等。

　　操作方法(圖4-18.)

　　在表面麻醉下進行檢查，常用的表面麻醉劑有1%地卡或2%利多卡因等，把藥物滴入結(jié)膜囊。用有齒鑷子夾住下方角膜緣外1-2mm處的結(jié)膜，將眼球向上牽拉，同時告訴患者眼球主上轉(zhuǎn)，如果仍然遇到抗力‘不能使眼球向上方運動，說明眼球下方可能存在組織眼球運動因素。比如，下直肌攣縮、Grave’s眼病引起的下直肌變性，不會遇到抵抗力，都能夠順利到達理想的位置。正常人兩只被動牽拉的結(jié)果都應(yīng)該是正常的、對稱的。

　　當(dāng)懷疑眼球運動障礙的原因是機械性限制因素的時候，向相反的方向牽拉眼球。比如懷疑下方存在限制因素。

　　檢查時用有齒鑷子夾出角鞏膜緣外的結(jié)膜，因為距離鞏膜緣1-2mm處的結(jié)膜、結(jié)膜下組織和鞏膜關(guān)系密切，牽拉的時候，眼球會隨著牽拉的方向運送。牽拉眼球的時候，注意不要傷及角膜，順著眼球轉(zhuǎn)動的弧線，朝需要的方向牽拉。一定不能壓迫眼球，不要向框內(nèi)擠壓眼球，增加牽拉的阻力，使檢查結(jié)果出現(xiàn)錯誤。

　　注意事項：只有病人與醫(yī)生很好配合，才能得到滿意的效果。例如，懷疑右眼西方存在機械性限制因素，用鑷子夾住下方角膜緣外的結(jié)膜，當(dāng)醫(yī)生向上方牽拉眼球的時候，讓病人雙眼睜開，主動上轉(zhuǎn)?；蛘咦尰颊咦⒁曌约旱囊恢皇郑劬ψ冯S這只手，由下方向上方運動。這樣做可以避免病人的眼球運動方向與醫(yī)生的牽拉方向相反，把眼外肌的主動收縮力誤認(rèn)為是限制因素。

　　為兒童做被動牽拉實驗，還要在全身麻醉的情況下進行。這樣可以消除眼球的隨意運動，檢查結(jié)果才能可靠。為了減少全麻次數(shù)，被動牽拉實驗可以安排在全麻手術(shù)之前。

　　適應(yīng)癥

　　常見的眼球運動異常的因素有眼外肌麻痹和機械性的限制因素。常見的機械因素有肌肉攣縮、肌肉纖維化、手術(shù)時肌肉過量的截短、結(jié)膜或筋膜囊的攣縮或瘢痕等。

　　被動牽拉實驗可以用于手術(shù)前、手術(shù)中、甚至手術(shù)后，為了觀察手術(shù)前延期運動的限制性因素是否解除，或者觀察手術(shù)肌肉是否截短過量，限制眼球運動。

　　框底骨折造成眼外肌嵌頓、眼外肌纖維化與上轉(zhuǎn)肌麻痹的鑒別。前二者向上牽拉眼球的阻力增大，被動牽拉實驗陽性;單根上轉(zhuǎn)肌或雙上轉(zhuǎn)麻痹，下方?jīng)]有限制因素，向上牽拉眼球不受限，被動牽拉試驗陰性。

　　Brown綜合征與下斜肌麻痹的鑒別診斷。如果是Brown綜合征，在患眼處于內(nèi)轉(zhuǎn)位的手，向上牽拉眼球，眼球仍然不能上轉(zhuǎn)。如果是下斜肌麻痹，內(nèi)轉(zhuǎn)時向上牽拉，眼球上轉(zhuǎn)不受限。

　　內(nèi)斜視患者的外直肌截短過量，手術(shù)過矯后繼發(fā)外斜視，造成手術(shù)眼外肌直肌的張力過大，主動內(nèi)轉(zhuǎn)受限，被動牽拉試驗顯示：內(nèi)轉(zhuǎn)也受限、內(nèi)轉(zhuǎn)時，阻力增大。

　　眼球后退綜合征患者內(nèi)轉(zhuǎn)時外直肌不能放松，應(yīng)當(dāng)鑒別是否存在異常的神經(jīng)沖動還是外直肌纖維化。如果對眼球的內(nèi)轉(zhuǎn)進行被動牽拉實驗，實驗顯示眼球內(nèi)轉(zhuǎn)時，張力增大，內(nèi)轉(zhuǎn)受限。這就可以推測外直肌可能存在纖維化或彈性降低，原在位存在內(nèi)斜視，應(yīng)該做內(nèi)直肌肉后徙5~6mm。

　　如果眼球后退綜合征患者存在異常神經(jīng)支配，當(dāng)患者試圖內(nèi)轉(zhuǎn)的時候，患者內(nèi)外直肌同時收縮。在做牽拉試驗的時候，被動內(nèi)轉(zhuǎn)不會受到限制。

　　內(nèi)分泌心眼外肌病和眼外肌纖維化引起眼球上轉(zhuǎn)受限于上轉(zhuǎn)肌麻痹引起的眼球運動受限也應(yīng)該進行鑒別診斷。其要點是：

　　二者外觀上相似，原在位都存在下斜視。如果是內(nèi)分泌性眼外肌病引起的下斜視，患眼的主動上轉(zhuǎn)的力量可能是正常的，但是，由于下方存在機械性限制因素，使眼球不能順利上轉(zhuǎn)。采用被動牽拉實驗?zāi)軌虬讯邊^(qū)分開來。如果被動牽拉試驗陽性，上轉(zhuǎn)阻力很大，說明眼球上轉(zhuǎn)存在限制性因素，可能是內(nèi)分泌性眼外肌病引起的限制因素。如果被動牽拉試驗陰性，即牽拉眼球上轉(zhuǎn)不受限，說明可能是上轉(zhuǎn)肌麻痹。當(dāng)眼外肌纖維化妝后，也限制眼球運動，被動牽拉試驗也是陽性。